Non ho visto l'episodio di Breaking Bad, ma nella mia esperienza tutte le scene legate all'aviazione nei film e nelle serie di solito allungano la realtà oltre il punto di rottura.

Ma è possibile che un singolo errore possa causare un incidente. La probabilità che ciò accada è estremamente remota, tuttavia.

In genere ci sono una serie di barriere di sicurezza (chiamate anche livelli difensivi) nel sistema ⁽¹⁾ che prevengono ogni singolo errore dallo sviluppo in una collisione. Tuttavia, ogni barriera ha una piccola probabilità di non rilevare il problema (ad esempio perché non è perfetta o è in stato di manutenzione / guasto), quindi alla fine un incidente potrebbe derivare da un singolo errore.

Questo è spesso chiamato Swiss Cheese Model (originariamente da Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge.)

Quando si verifica un incidente, a volte si sente la frase "tutti i buchi nel formaggio svizzero allineati", e ora sai perché.

Mentre il primo buco potrebbe essere l'errore di un controller, gli altri potrebbero non essere errori ma sono certamente circostanze e difetti rari nel sistema. L'indagine sugli incidenti si concentra sull'identificazione di questi fattori che contribuiscono.

Nel incidente di Überlingen menzionato da Portree Kid, sono state identificate due cause immediate ⁽²⁾ :

1. L'imminente violazione della separazione non è stata notata da ATC in tempo. L'istruzione per la discesa del TU154M è stata data in un momento in cui la prescritta separazione dal B757-200 non poteva più essere garantita.
2. L'equipaggio del TU154M ha seguito l'istruzione ATC di scendere e ha continuato a farlo anche dopo che TCAS ha consigliato loro di salire. Questa manovra è stata eseguita contrariamente alla RA TCAS generata.

La prima causa può essere vista come un errore dal controller, tuttavia quell'errore potrebbe accadere solo a causa di un numero di fattori che contribuiscono (cause sistemiche):

• La gestione e la garanzia della qualità della società di servizi di navigazione aerea non garantivano che durante la notte tutte le postazioni di lavoro aperte fossero costantemente presidiate da controllori.
• La gestione e la garanzia della qualità della società di servizi di navigazione aerea hanno tollerato per anni che durante i periodi di flusso di traffico ridotto durante la notte solo un controller ha funzionato e l'altro si è ritirato per riposare.

Oltre a quanto sopra, il sistema STCA (Short Term Conflict Alerting) non ha mostrato conflitti al controllore del traffico aereo a causa della manutenzione (non elencata come causa nel rapporto, ma discussa nel testo).

La seconda causa non è un errore dell'equipaggio del TU154M, ma un fallimento latente nel modo in cui è stato introdotto ACAS / TCAS II. Nessuno ha mai fornito indicazioni su cosa fare se il titolare del trattamento e il TCAS hanno fornito istruzioni contrastanti.

Nel rapporto questa è identificata come una causa sistemica:

• L'integrazione di ACAS / TCAS II nel sistema dell'aviazione era insufficiente e non corrispondeva in tutto punti con la filosofia del sistema. I regolamenti concernenti ACAS / TCAS pubblicati dall'ICAO e di conseguenza i regolamenti delle autorità aeronautiche nazionali, le istruzioni operative e procedurali del produttore del TCAS e degli operatori non erano standardizzati, incompleti e parzialmente contraddittori.

Quindi, sebbene l'incidente sia stato causato da un singolo errore del controller, c'erano anche molti difetti nel sistema, che tutti insieme hanno permesso all'errore di trasformarsi in un incidente.

⁽¹⁾ Per sistema intendo il sistema aeronautico nel suo insieme, non solo i sistemi di controllo del traffico aereo (computer).

⁽²⁾ Rapporto sull'incidente di Überlingen

Considerarlo come un atto deliberato è davvero possibile, ma ci vorrebbe comunque l'elemento del caso per farlo funzionare. Esiste una tecnologia progettata per prevenire un tale evento:

• Software ATC. L'immagine che l'ATC vede è generata dal computer con molte informazioni extra e cerca potenziali collisioni e avvisi per loro. Credo che il sistema statunitense invii segnali sia audio che video chiamati "accordi"
• Gli aerei commerciali di dimensioni superiori a una certa dimensione sono quasi sempre dotati di TCAS (Traffic Collision Avoidance System) che avviserà i piloti di potenziali collisioni salire o scendere
• L'occhio umano: i piloti spesso guardano fuori e possono individuare un potenziale conflitto

Quindi un controllore che vuole causare una collisione potrebbe mettere 2 aeroplani senza TCAS in rotta di collisione in caso di maltempo o al buio, quindi ignora i messaggi di conflitto automatizzati e causa una situazione molto pericolosa. Ciò non garantisce una collisione poiché c'è molto spazio aereo lassù, quindi il controller potrebbe fare tutto quel lavoro diligente e ottenere solo un "quasi incidente".

Per quanto riguarda gli incidenti, sì, gli errori del controller hanno portato a collisioni in passato. Di solito è una cascata di errori piuttosto che un singolo errore.

Non solo è possibile, ma in realtà si è verificato nella Germania meridionale.
A causa del fermo di un altro controller, un controller stava guardando due postazioni di lavoro. Appena prima dello schianto si rese conto della situazione e disse a un aereo di scendere. Sfortunatamente il TCAS ha avvertito anche l'altro aereo di scendere. Il primo aereo ha ignorato l'istruzione TCAS di salire ed entrambi gli aerei si sono scontrati uccidendo 71 persone. Il controllore è stato successivamente assassinato da un parente in lutto.

Questo va indietro di un po ', ma sì. (primi anni '70) Il Centro ha diviso un volo di 4 F-4 in 2 voli di 2 sulla Florida, impilati su un navaid nello schema di attesa. Il controller ha confuso i segnali di chiamata e ha declinato il volo superiore da 2 a 2 tenendosi mille piedi sotto. Un F-4 ha perso lo stabilizzatore verticale, entrambi i piloti sono atterrati in sicurezza dopo che un nylon è stato calato. L'altro F-4 a mezz'aria ha perso 6 piedi di ala ed è atterrato in sicurezza innestando il cavo di arresto BAK-9 dell'estremità di avvicinamento.

Certo. Mi è stata assegnata una rotta sbagliata per volare che avrebbe potuto essere tragica (volo in montagna o un altro aereo). Proprio come i piloti, i controllori possono perdere la consapevolezza della situazione. Soprattutto visti i loro programmi che li fanno lavorare a turni folli con tempi di inattività / sonno minimi.